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2011年6月27日 (月)

福島第一原発の循環冷却装置不具合も人災

福島第一原発の2号機では、循環冷却装置を導入して、汚染水を出し続ける冷却方法から、水を循環させて繰り返し冷却水として使うエコな方法に切り替えようとしています。これができれば事故処理は大きく進展することになるので、皆大きな期待を持って注目していました。

ところが、いざ本格稼働を始めようとすると、配管のミスだとが、弁の開閉ミスだとかが起こってなかなかうまくいきません。弁の開閉ミスにいたっては装置設置のときに開閉表示を逆につけてしまったのが原因というではありませんか。

どうしてこのようなミスが続くのでしょう。全てが初めての事なのでミスはつきものという言い訳は通りません。予測不可能だから試行錯誤を繰り返して最善の方法を少しずつ見出していくんだということであればいいでしょう。でも、これらのミスは予め決められている設置手順や取扱手順を間違えたという単純なケアレスミスです。

事は世界中が注目している重大事故なので、当事者は相当の緊張感をもって事に当たっていると思います。いい加減な気持ちではないと思いますので、取り組み姿勢の問題ではないでしょう。じゃあ何が問題なのでしょうか。

ひょっとしたら、一生懸命手順通りに注意しながら進めたいという気持ちがあっても、そこに能力がついていってないのではないでしょうか。その能力とは、手順書や取扱説明書通りに作業するという能力です。

よく考えてみると、手順書や取扱説明書通りに作業ができるという能力は、いくつかのサブ能力に分けられ、それらは相応の教育を受けていないと身につかないものだということが分かります。

1.   まず、言葉を理解する能力。

これは当然です。でもこれには、長い文章もストレスなく読みこなせるということも含まれています。もちろん私の文章のように、ただ意味もなく長いだけで、読んで損したと思わせてしまうようなものは文章側に問題がありますから、それは除外します。推理小説のようなものも除外します。

最近は、最初の一瞬で観客の心をつかむことができなければもう「帰れ、帰れ!」というお笑い芸人に要求するような事を平気で友達や同僚、あるいは家族にまで要求する雰囲気があります。また、わずか140文字で全てを表現しなければならない、Twitterが普及してきました。これらの習慣が長い文章を読みこなす力を削いでいるのではないでしょうか。

2.   なぜそうするのかという個別の作業の目的を追求する能力。

作業の目的を理解するとミスが少なくなります。先日、こんなことがありました。普段使っているビジネス鞄を手直ししてもらったときのことです。鞄の背中にはキャリアーバックの持ち手を通す隙間が開けられており、出張の時などはそこに持ち手を通してキャリアバックと一緒にころころ引けるようになっています。その隙間の下側の口にはファスナーがついていて、普段ファスナーを閉めておけば書類を入れる薄いポケットとしても機能します。

問題はそのファスナーの「つまみ」でした。ファスナーが外側から見えないように革の内側にあるために、そのつまみがぽっこりと外から見ても膨らんでいて、使っているうちにぽっこりが他の物に当たって革が痛み始めていたのです。

そこで、鞄屋さんに手直しの依頼です。ファスナーを開けたまま「つまみ」をはずしてください。当然不都合の内容を説明し、隙間はキャリアバックの持ち手に通すから開けたままにするように言い添えました。

しかし、出来上がってみるとファスナーを閉じたままつまみをとってある。店頭担当者から修理担当者に何故そうするのかという修理の目的が伝わっていなかったために、意図したとおりにならなかったのです。目的は、「通し隙間を開けたまま外革をいためないようにする」ということでした。修理人はその道のプロですから、途中で依頼内容が曖昧になっても、目的さえしっかり押さえておけば、きれいな仕事ができるはずです。逆にいくらプロでも目的を間違えると仕事の価値がゼロになってしまう。目的を理解するということは大切なことなのです。

3.   個別の目的を理解したうえで、それを頭の中で体系立てる能力。

個別の目的を理解していても、全体の構成を理解していなければ全体の目的を達成しえません。個別の作業にはそれぞれの目的がありますが、全体としてもそれらを統合した目的があります。全体の体系を知り、各作業の全体作業の中での位置付けを理解していれば、絶対に抑えなければならないポイントや、他の個別作業で補完できる場所などを知ることができます。なにも手抜き箇所を発見せよと言っているのではありません。実際の作業はいつも設計図通りに行くとは限りませんから、異常事態が起こったときでもそれを補う術を知っていると最終目的を達成しやすいということです。

また、大きな作業であれば、一人で全部処理してしまうのではなく、何人もの協力を得なければならないこともあるでしょう。そんなとき、各人の役割を適切に決めて段取り良く事を進めることができます。常に全体を俯瞰しながら作業を進めると、個別しか視野にない場合にくらべてミスの発生が少なくなります。

4.   作業能力。

これは、頭に描いたとおりに手足を動かすことができる能力です。

これらの能力は、普段のいろんな事を当り前にこなしていくことによって、少しずつ養われる当事者意識とか集中力といったものによって裏付けられるのだと思います。そして、普段のいろんなことを当たり前にこなすには、相応のしつけと教育が必要です。

しかし、最近は途中のごたごたを全部素っ飛ばして、すぐにでも手に入るものでなければ興味を示さないという人が増えているような気がします。そういう人は、いちいち手順書を読んでひとつひとつ確認しながら進めるなどというまだるっこしいことはせずに、ちょっと読んですぐに集中力を切らし、あとは一気に直感をたよりに終わらせてしまう。

そんな人が原発事故の処理関係者の中にいるんだとすると、今後も結構ややこしいことになるかもしれません

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